Autor Pregunta: Dra. Marina Blanco. USO DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN PACIENTES CON COVID-19  (Leído 6116 veces)

Tomás

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USO DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN PACIENTES CON COVID-19

medica.sbrito

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USO DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN PACIENTES CON COVID-19

En definitiva hay muchas contradicciones con el uso de Corticoides sistéemicos en COVID 19
cuáles son las indicaciones específicas sugeridas por ustedes:???

JAIME MIJANGO

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USO DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN PACIENTES CON COVID-19
  BUENAS NOCHES DRA. LA PRIMERA FASE DE LA INFECCION, LA FASE VIRAL SE CARACTERIZA POR EL AUMENTO EXPONENCIAL DE VIRUS EN EL SISTEMA. LA SEGUNDA LA FASE PULMONAR CONLLEVA INFLAMACION Y DAÑO PULMONAR . DESDE LA FASE VIRAL YA TENDRIA QUE HABERSE INICIADO ANTIVIRALES . MI PREGUNTA ES. YA ESTANDO EN SEGUNDA FASE PORQUE SE SIGUE AFIRMANDO QUE LOS ESTEROIDES PODRIAN PRODUCIR REDUCCION DEL SISTEMA INMUNE O AUMENTO INCONTENIDO EN LA REPLICACION VIRAL? NO ES ACASO, EN ESTA FASE MAYOR EL POSIBLE BENEFICIO DE LOS ESTEROIDES EN CONTENER LA INFLAMACION QUE EL RIESGO (OBVIAMENTE SI LLEGAMOS A ESTA FASE ES PORQUE EL VIRUS YA SE REPLICO DE MODO INCONTENIDO). EL CRITERIO CLASICO DE "USO CRONICO DE ESTEROIDES" PARA DEFINIR INMUNOSUPRESION NO CABE ACA, PUES ES UN USO AGUDO. EN SU EXPERIENCIA EL USO DE ESTEROIDES A PARTIR DE LA FASE PULMONAR ACASO AUMENTA LA MORTALIDAD?. AGRADEZCO SU OPINION.

Antonio Más Morales

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Estimada Marina.

Muchas gracias por tu argumentada propuesta en relación con el uso de Corticoides en pacientes con COVID-19.

Soy médico de Atención Primaria en Madrid y conocerás las limitaciones que en nuestro trabajo diario tenemos para poder derivar, (por la enorme sobrecarga que soportan los servicios de Urgencia Hospitalarios) a pacientes muy ancianos, demenciados o con patologías crónicas avanzadas con sospecha clínica de COVID-19. En no pocas ocasiones, asistimos en sus domicilios a su deterioro progresivo a causa de esta infección, sin poder ofrecerles otra opción que los cuidados paliativos. 
Aunque no disponemos en nuestro medio más que de criterios clínicos y oximétricos para valorar a estos enfermos, quisiera preguntarte tu opinión sobre el uso de Corticoides a las dosis que nos indicas, como opción de tratamiento domiciliario de estos delicados casos.
Muchas gracias por tu tiempo y atención.

Marina Blanco

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USO DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN PACIENTES CON COVID-19

En definitiva hay muchas contradicciones con el uso de Corticoides sistéemicos en COVID 19
cuáles son las indicaciones específicas sugeridas por ustedes:???

La indicación se basa principalmente en consensos de expertos u opiniones y en las impresiones que van adquiriendo los clinicos que manejan estos pacientes y que no pueden esperar por el alto grado de evidencia deseable mientras  los pacientes se deterioran  ante nuestra actitud pasiva. Existe un Consenso chino de uso de corticoides que se pronuncia a favor y algunas opiniones de grupos concretos.
- El perfil serian pacientes en la fase inflamatoria (a partir 6-7º dia) que persistan: 1) sintomas (fiebre, astenia muy acusada, disnea) 2) marcadores inflamatorios elevados o en ascenso (PCR, ferritina, IL-6, Dimeros D, LDH, troponina) 3) infiltrados pulmonares 4) Sat O2 < 93% o FR > 30 rpm ó PaFI < 300
- La dosis estratificada por gravedad: 1) tratamiento mas precoz 0.5 mg/kg/dia x 5 dias  2) enfermedad moderada-grave: 1-2 mg/kg/dia 3) sindrome MAS-like : bolos de cortidoides. Reduccion de dosis progresivas segun evolucion clinica, analitica y radiologica
A modo orientativo le remito a la ultima diapositiva de mi presentación
Gracias por la pregunta

Marina Blanco

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USO DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN PACIENTES CON COVID-19
  BUENAS NOCHES DRA. LA PRIMERA FASE DE LA INFECCION, LA FASE VIRAL SE CARACTERIZA POR EL AUMENTO EXPONENCIAL DE VIRUS EN EL SISTEMA. LA SEGUNDA LA FASE PULMONAR CONLLEVA INFLAMACION Y DAÑO PULMONAR . DESDE LA FASE VIRAL YA TENDRIA QUE HABERSE INICIADO ANTIVIRALES . MI PREGUNTA ES. YA ESTANDO EN SEGUNDA FASE PORQUE SE SIGUE AFIRMANDO QUE LOS ESTEROIDES PODRIAN PRODUCIR REDUCCION DEL SISTEMA INMUNE O AUMENTO INCONTENIDO EN LA REPLICACION VIRAL? NO ES ACASO, EN ESTA FASE MAYOR EL POSIBLE BENEFICIO DE LOS ESTEROIDES EN CONTENER LA INFLAMACION QUE EL RIESGO (OBVIAMENTE SI LLEGAMOS A ESTA FASE ES PORQUE EL VIRUS YA SE REPLICO DE MODO INCONTENIDO). EL CRITERIO CLASICO DE "USO CRONICO DE ESTEROIDES" PARA DEFINIR INMUNOSUPRESION NO CABE ACA, PUES ES UN USO AGUDO. EN SU EXPERIENCIA EL USO DE ESTEROIDES A PARTIR DE LA FASE PULMONAR ACASO AUMENTA LA MORTALIDAD?. AGRADEZCO SU OPINION.

Estoy totalmente de acuerdo con usted en que a partir de la fase infecciosa (replicación viral), que se estima a partir de la primera semana, lo que predomina es la fase inflamatoria y es aqui donde los corticoides tienen un papel.
Mi opinión es que deben darse  a dosis bajas y corta duración desde fase inflamatoria precoz teniendo en cuenta una serie de parámetros clínicos, marcadores inflamatorios, radiológicos y de oxigenación
Gracias por su pregunta y comentario

Marina Blanco

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Estimada Marina.

Muchas gracias por tu argumentada propuesta en relación con el uso de Corticoides en pacientes con COVID-19.

Soy médico de Atención Primaria en Madrid y conocerás las limitaciones que en nuestro trabajo diario tenemos para poder derivar, (por la enorme sobrecarga que soportan los servicios de Urgencia Hospitalarios) a pacientes muy ancianos, demenciados o con patologías crónicas avanzadas con sospecha clínica de COVID-19. En no pocas ocasiones, asistimos en sus domicilios a su deterioro progresivo a causa de esta infección, sin poder ofrecerles otra opción que los cuidados paliativos. 
Aunque no disponemos en nuestro medio más que de criterios clínicos y oximétricos para valorar a estos enfermos, quisiera preguntarte tu opinión sobre el uso de Corticoides a las dosis que nos indicas, como opción de tratamiento domiciliario de estos delicados casos.
Muchas gracias por tu tiempo y atención.

Muchas gracias Antonio por tu oportuna pregunta y tu interés por pacientes ancianos, demenciados o con patologías crónicas avanzadas con sospecha COVID-19.
Yo comparto plenamente contigo que en estas circunstancias el potencial beneficio de administrar una dosis baja-moderada de corticoides tiene unos riesgos asumibles, máximo en el perfil de pacientes del que estás hablando.
En mi limitada experiencia con pacientes de las características que comentas que han ingresado yo lo he administrado cuando persistía la fiebre y estado de máxima postracción y la impresión es buena con 40 mg/dia x 4-5 dias. En mis circunstancias asistenciales también dispongo de marcadores inflamatorios analíticos que me apoyan en la toma de decisiones pero si no fuera factible realizarlos y el cuadro clínico es altamente compatible tu comentario lo veo muy oportuno

Paco Alvarez

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Marina
Felicitar sinceramente tu exposición ha sido muy clarificadora y estoy de acuerdo al 99.9% con su contenido. Como ya indicabamos hace algunas semanas y aunque no tenemos aun evidencias firmes , debemos ir por delante de la enfermedad y tratar las dos fases que se definen claramente (viremica e inflamatoria) lo más precoz posible una vez diagnosticada con tratamientos que se están viendo dia a dia efectivos. Otro resultado hubiéramos tenido si no se hubiera recomendado sólo paracetamol a la mayoria de casos (muchos de ellos que acabaron en hospitalización, algunos en UCI y desgraciadamente algunos peor....). Hay momentos en los que a falta de evidencia científica, y ante la magnitud de los problemas y la mortalidad,  hay que dar voz a la experiencia clinica..... Otra cuestión es la falta de recursos  para el diagnóstico de los casos y como hemos ido " a ciegas" en muchos pacientes con sintomas compatibles pero sin la disponiblidad de test diagnósticos . NO ha habido una respuesta rapida (ni la sigue habiendo) y es complicado luchar contra una epidemia sin el diagnóstico de los casos (como en toda infección transmisible). Desde luego hubiera sido muchisimo menos lesivo para todos (economia incluida) el diseño de una estrategia eficaz para el diagnóstico de casos y su aislamiento que aislar indefinidamente a toda la población....... pero este es otro tema...

Marina Blanco

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Gracias Paco:
Efectivamente en práctica clínica pude comprobar que un grupo de pacientes mejoran con la administración de corticoides. Sin embargo, lo que resulta muy difícil es definir la dosis en función del estadio de gravedad y , todavía mas incierto, la duración del tratamiento. Tengo la impresión de que 5-7 días es insuficiente en los pacientes con infiltrados pulmonares de cierta entidad. Habrá que esperar resultados de ensayos clínicos con los diferentes tratamientos para poner orden en esta compleja enfermedad